Antrag auf Ausstellung eines Arztausweises

Landesärztekammer Hessen
Servicestelle Arztausweis
Georg-Schlosser-Straße 6a
35390 Gießen

Wichtig: Voraussetzungen zum Bearbeiten Ihres Antrags!

Aktuelle Mitgliedschaft bei der Landesärztekammer Hessen
Ein aktuelles Passbild
Eine Kopie Ihres Personalausweises oder Ihres Reisepasses
Die eigenhändige Unterschrift auf diesem Formular

Die nachfolgenden Felder dienen der zweifelsfreien Identifikation. Alle weiteren Angaben für die Erstellung des Arztausweises werden aus unserer Meldedatenbank übernommen.

EFN (Einheitliche Fortbildungsnummer)

Titel wird, wenn vorhanden, automatisch aus unserer Meldedatenbank übernommen. Sofern dieser Titel nicht aktuell ist, setzen Sie sich bitte mit Ihrer zuständigen Bezirksärztekammer in Verbindung.

Name

Vorname

Geburtsdatum (TT.MM.JJ)

Bitte geben Sie nachfolgend Ihre private Anschrift und ggf. Telefon/E-Mail-Adresse an.

Straße

PLZ

Ort

Telefon

E-Mail-Adresse

Grund für die Beantragung

Zustellungsoptionen

Service-Telefon: 0641 9438119